一落千丈：波音大调查

世界上最伟大公司的堕落之路，始于与麦道的合并，始于与空客日益激烈的竞争，特别是2003年空客开始超越波音，更始于对资本的妥协。隐瞒成了企业文化，安全给利润让道，提出问题的工作人员被无端解雇。

为应对A320 neo机型的挑战，波音没有时间研发新的机型，于是选择了对737的变装，提高飞机燃油效率。这可以躲避监管程序，因为对旧机的审查比新机宽松很多，波音隐瞒了737Max对737的关键性改变以尽快通过监管，因为监管人员会高度关注新机型的改变。波音还信誓旦旦地承诺不需要进行新的飞行员培训，这可以降低成本，吸引航司购买。实际上，Max的安全控制系统有很大变化，如果飞行员不能在10s之内作出正确应对，葬送的是整机乘客的生命。ridiculous。

我曾经看过欧盟的飞行适航规则，想把飞机飞上天需要so many 许可证，想象不到的多。max赢得了大量订单，拯救了波音，事实证明，波音一直知道max的缺陷，在第一起事故之后，他们就知道坠毁原因，但是他们选择隐瞒，他们在赌，在下一起事故之前可以修复缺陷。2021年美国司法部起诉波音欺诈，波音通过25亿美元免除了刑事责任。

影片中闪过了一行字，export controlled ECCN 7E994，对啊，可是他是波音啊，是美国人的骄傲，是任何国家都离不开的波音啊。如果波音和空客联手，甚至可以把任何一个国家逼上绝路。那个蓬勃向上的波音早已不复存在，正如昨日的美好世界。

由两架先后坠落的波音737MAX引发，曾经一度被认为是最安全的、行业标准的波音飞机究竟发生了什么。纪录片中，20世纪90年底以前的波音公司，是一家以质量、安全为上的飞机制造商，而在1996年与麦道合并并上市后， 开始以追求股东利益最大化为目标，不可避免的在人员、制造成本等方面进行压缩。结果是，逐渐被其竞争对手空中客车赶上。在竞争中逐渐丧失优势的波音，没有创新的飞机，只能在旧有机型上进行改造，理由是可以更快的通过航空局审核、不必再增加飞行员的模拟训练等。而对新增加的MCAS系统缺少训练和了解是造成飞机失事的原因之一。而在进行了改进之后，2020年开始，美联航管理局同意复飞了该机型。

波音公司，这样一个TOO BIG TO FAIL的公司，其对问题的掩盖，对质疑的反驳甚至对生命的漠视让人不寒而栗。华尔街的贪婪让一个以安全为生命的公司成为一个只想赚钱的公司。当一个公司开始以追求利润最大化为目标，而牺牲其他诸如质量、安全等因素时，问题甚至灾难就已经开始酝酿了。而这样的事情，不仅发生在波音公司身上。

说个很有意思的点：波音的理念是给驾驶员高度的操控性，理论上可以进行任何能满足的操作指令；空客的理念是在将驾驶员的权限控制在一定范围内，剩余的交给电脑。

前提：机动特性增强系统(mcas)的来源和工作原理。通过传感器数据，自动判断飞机是否面临失速的风险，并且提前介入。这个系统吧，仅仅安装在737max机型。在2010年，由于普惠和LEAP在风扇叶片技术上的突破，空客A320油耗降低20%，费用:10亿欧元（波音原计划升级费用120亿）。技术出身的波音ceo不得不采取用技术打败技术的方法，对最畅销的737-800进行升级。包括但不限于减小风扇直径；增加转速；增长前起落架；发动机吊架前移等工作。737max变诞生了。

初代的mcas系统激活条件严格，每秒仅仅0.06度

（飞行员手动控制安定面每秒上限0.2度）

但是在试飞后，波音将系统改了！改了！从每秒0.06改为每秒0.25度！并且将触发条件改为以下三条：1人工驾驶，2仰角单个传感器数据，3襟翼收上。在这个版本的mcas系统中，波音删除了加速传感器判断条件。

2017年3月737max完成审定，5月交给第一批客户，第一家商业运营的就是狮航。

根据公开的事故调查报告来看，在狮航出事的前两天，这俩737max在天津飞曼谷时，出现指示故障，原因为左侧传感器损坏。

工作人员在更换完后并没有校准！！！导致传感器水平输出时不是零度，是+21度。事发当天起飞后，两侧速度不一致变超过了系统的限定值，先触发抖杆警告。随着高度爬升，开始进行襟翼收上操作。（还记得上面说的三个激活条件吗？现在全部满足了）mcas系统在强行令飞机低头10秒后进行判定，是否满足三个处罚条件。这个判定间隔是5秒。随着操作越来越困难，最终该机失速发生事故。

记录显示坠机前不正常的向下俯冲

关于埃塞俄比亚的事故，到今天为止都没有出具最终的报告。根据已经公布的资料，起飞后50秒，左侧传感器输出值巨变（怀疑是遭到鸟击），mcas立刻被激活，开始不正常低头，机组人工切断了物理开关，终止了mcas，但是在系统介入下此刻飞机平尾已经不正常。无法通过摇轮恢复平尾的机长再次打开了mcas，此刻人工电门优先级失效，在下一个mcas循环里，飞机以每分钟1万米的速度俯冲。

有nt新闻称mcas是外包给了印度团队，是导致了代码逻辑的错误，进而导致事故的主要原因。讲道理，你美国FAA都允许波音自我审核了，出了事就想把锅甩出去？相比于拉程序员祭天的，个人更倾向于拉波音管理层祭天。

埃塞俄比亚航空出事后，咱们国家是第一个宣布全面禁飞737max，随后该机型被全球禁飞。

波音花了数亿美元进行受害者家属安抚工作。不久后，波音对系统的改装方案公布，其中最大的一个报告足足有156页

在新的软件逻辑上，mcas系统将只输出一次10秒的指令。将操作最高权力交回驾驶员。

修复后的737max在许多国家复飞，我国关于737max复飞的文件也在去年末下发。

很好奇的是：737max复飞了，民众敢坐吗？

波音737，一个50多年的机型，缝缝补补用到了今天。波音对其进行了数次升级改装。但就像你给一个50年前的拖拉机装上w12发动机，abs，自适应巡航等等，这台机器真的可行吗？系统之间调教真的适配吗？当然波音公司嘛，美国披着私企的国企，出了再大的安全事故也不会让它摆烂就是了。

相比于波音，空客也许是我们以后出行的更优选择。

一落千丈这个译名起的很好，一方面是飞机发生事故，从高空一落千丈；一方面是波音背弃安全第一的信条，让波音的形象一落千丈。

波音的事故简单来说，是因为波音被收购后，走上了资本化致富的道路——他们在华尔街能赚到比卖产品更多的钱。所以为了更好的收益，波音对内裁撤了一批管控质量和安全的员工，以提高生产效率；对外，波音则向航空公司掩盖了新产品可能的安全隐患，以获得更好的市场表现。

这其中的安全隐患主要在于三个方面。首先，为了让产品尽快上线，波音公司选择改造已经上市半个世纪的旧机型，使之适配新引擎，而不是设计一款本身就可以更安全地容纳新引擎的机型。

其次，旧机型与新引擎之间的补丁被称为MCAS系统，但MCAS系统存在重要的设计缺陷。MCAS系统在启动的情况下，会快速下压机鼻，具备直接影响飞行安全的能力。但如此重要的MCAS系统却只有单一的感应器，这就意味着感应器的单点故障就会导致严重的飞行事故。

最后，为了让新上线的产品获得可观的销量，波音公司向航空公司隐瞒了这一重要的需要学习才会使用的系统——将新加入MCAS系统掩饰成是飞行员已熟知的速度配平功能，并宣称现役飞行员均可直接飞行新款机型，无需特殊训练。

MCAS系统极其重要却不为人知，这之间的矛盾直接导致了两起空难。有一个与之非常相似的故事是19年的美剧切尔诺贝利。在剧中，事故发生的发生的原因也可以概括成类似的三点。

第一，当晚值班的人员为了尽快完成被要求的完成的测试，他们在不合适的时候强行运行核反应堆，导致核反应堆的功率迅速飙升。

第二，他们以为核反应堆有一个非常有效的暂停机制，但是不知道这一机制存在严重的设计缺陷，会直接导致核反应堆爆炸。这一设计缺陷的原因主要是出于节约资金的考虑。

第三，当晚值班的人员并没有经过专业的训练，他们对可能的结果一无所知。

我认为这两件事情的相似性在于，在不理想的情境下，无知的人被安排去操作了一款致命的系统。我一直都觉得结构性无解的悲剧非常迷人，波音的悲剧透露着资本嗜血的本性，而切尔诺贝利的悲剧在剧中是政府的谎言。

这样的悲剧一直都社会中重复着，政府撒谎，资本嗜血，无知的百姓为此付出了性命的代价。

每天，成千上万的航班穿行于世界各地。大多数人都觉得坐飞机很舒服。

穿行在高空，欣赏着壮丽的山河大地，落地时已到达目的地。

有时特价机票甚至比其他交通工具更便宜，很多人都习惯了乘坐飞机。

然而，由于飞机的特殊性，一旦发生事故可能就是灾难性的。

很少有人深入了解过航空事故，但在今天这个航空旅行越来越便捷的时代，我们有必要知道得多一些——一落千丈：波音大调查

纪录片《一落千丈：波音大调查》就记录了2018年发生的两起重大航空事故。

曾获奥斯卡提名的电影人罗瑞·肯尼迪，揭露了航空企业的贪婪，如何导致两架波音737MAX飞机，在短短五个月内相继失事。

航空界有句老话：“如果不是波音飞机，我就不坐。”

波音公司有着非常传奇的历史，是世界上最大的民用和军用飞机制造商之一。

很多国家的客机都是波音公司制造，曾经的波音飞机就是安全的象征。

每时每刻，都有一万架波音飞机在150多个国家飞行。

一直到2017年，世界上任何地方都没有发生过大型波音客机坠毁的事件。

然而在2018年10月，属于印度尼西亚的狮航610，从雅加达起飞几分钟后从雷达上消失。

这架载有189人的全新波音737，在起飞不久后坠毁。

机上人员全部遇难，无人生还。

那是一架由波音公司生产的全新737MAX飞机，是737飞机的升级版。

它的坠毁方式是高速俯冲地面，可以说非常惨烈。

以下为模拟画面——

这场事故发生得很蹊跷，当天天气很好，失事地点离机场很近，而且那是一架全新的飞机。

找到黑匣子之后，事故原因逐渐浮出水面。

飞行数据记录器显示，起飞后左侧迎角指示器出现了故障。

此外还有什么未知的东西，不断用力将飞机的机头向下压。

尽管飞行员在对抗，试图把飞机拉回来，但机头还是被压向地面，直至坠毁……

当时的波音公司CEO丹尼斯·米伦伯格只是回应：“我们不能对调查发表评论。”

然而，波音公司背地里却说：“如果是一个美国飞行员就不会发生这种事”，暗指事故责任在狮航的印尼机组成员水平有限。

波音公司甚至调查印度机长巴夫耶·苏尼加在哪儿受的飞行训练。

然而讽刺的是，他就是在美国完成的训练。

最后，波音公司终于发布了一份声明，称狮航飞机的机动特性增强系统（MCAS）启动错误。

声明一出众人哗然，飞行员都表示从未听说过这个MCAS系统。

原来这个MCAS系统连接着迎角传感器，它的作用就是将机头向下压。

一旦系统触动，机长有10秒钟的时间关掉MCAS。

狮航坠机事件中，一个迎角传感器坏了，错误激活了MCAS系统，飞行员没有及时关闭系统。

机头就不断被向下推，直至坠毁。

波音公司认为，事故责任在于机组人员没有及时关闭MCAS系统。

然而，事实上波音公司从未告诉狮航飞行员，有这样一个系统存在。

更没有告诉他们一旦系统触动，只有10秒时间死里逃生。

接下来波音公司是怎么做的呢？

他们表示会在6周后会修复这个问题，除此之外，在这6周内什么事也不会做。

换句话说，这款有严重安全隐患的飞机还在世界各国继续飞。

而且波音公司坚持宣称，这款737MAX飞机是安全的。

打脸来的如此之快，不久后又一起坠机事故发生了。

2019年3月10日，也就是狮航事故发生19周后，埃塞俄比亚航空公司一架航班从亚的斯亚贝巴起飞后不久坠毁，机上157名乘客和机组人员全部遇难。

当遇难者家属来到事故现场，他们看到的是飞机碎片以及凌乱四散的乘客行李，以及地面上被飞机撞出的一个洞，飞机以每小时800千米的速度直撞向地面。

这次事故和狮航坠毁的那架飞机是同一个型号，坠机地点也是靠近机场，天气不坏。

完全一模一样的悲剧，再次发生。

这款737MAX飞机是波音公司最畅销的客机，但在短短五个月内却发生了两起坠机事件。

更可怕的是，世界上很多主要的航空公司都在使用这种新型飞机，数百架飞机已经投入使用，数千个已经被订购。

有人开始呼吁，停飞这款飞机。

然而，波音公司仍坚持737MAX飞机是安全的。

在坠机的第二天，只有中国停飞了这款型号的飞机。

这引发了全世界其他国家纷纷停飞，包括澳大利亚、新西兰、马来西亚、新加坡、法国、德国、意大利、英国、爱尔兰、荷兰……

事故调查还在继续，调查人员在埃塞俄比亚事故现场发现了起重螺丝。

起重螺丝的作用是操纵飞机稳定器，而被发现的起重螺丝处于完全朝下的位置。

这就进一步确定了，事故原因与机动特性增强系统（MCAS）有关。

至此，当时的美国总统川普才进行了停飞处理。

安装了机动特性增强系统（MCAS）的737MAX8和737MAX9航班全部停飞。

这也成为史上唯一被美国总统停飞的飞机。

但即使在MAX飞机被停飞之后，这些飞机必须飞到指定的存储设施，而得知真相的飞行员都不愿再驾驶这段路程。

与此同时，坠机家属开始来到华盛顿示威游行，他们当中有人因为坠机事故失去了几乎所有亲人。

五个月内造成346人死亡的两次坠机事故，成了美国交通基础设施委员会历史上最大的调查案。

而波音公司故技重施，再次将事故责任转移到埃塞俄比亚飞行员身上，认为坠机是由于飞行员操作不当。

因为在狮航事故之后，他们已经将机动特性增强系统（MCAS）的操作说明告知了所有飞行员。

为此，波音公司展开了声势浩大的公关行动。

他们还要求埃塞俄比亚飞行员，出示飞行员资格和培训证明。

然而，随着调查的深入，更惊人的事实浮出水面。

调查人员发现事故发生时，埃塞俄比亚的机组人员不仅意识到机动特性增强系统的启动，并且也按照波音公司的指示去做了，关闭了机动特性增强系统。

但飞机依然没有逃脱坠毁的结局。

至此，我们不得不怀疑这家全球最大客机制造商怎么会如此离谱。

波音公司之所以取得成功，当然靠的是技术实力。

曾经的波音公司也确实奉行的是安全第一，而且公司内部趋于扁平化管理，员工发现哪里有问题可以直接提出来而不怕被解雇。

工作氛围十分融洽，前员工形容当时就像个大家庭。

直到1996年，波音公司与麦道公司合并。

麦道公司把他们的商业计划带进波音公司，认为最重要的事情是赚钱。

华尔街要求利润回报，他们想让波音像一家大型工业公司一样给予他们回报。

曾经，波音公司的企业文化是保证质量和安全，不走捷径。

为了在日趋激烈的客机市场竞争中胜出，曾经重视安全的传统向金钱妥协了。

所有飞机都必须降低成本，工人数量被大幅减少，所谓用更少的资源创造更多的价值。

此外，麦道公司奉行人情社会那一套，技术人员的意见一再得不到重视。技工加速生产，质检却一再放松。

发生坠机事故的737MAX型飞机的前身是波音737，为了在市场竞争中胜出，波音公司没时间研制新型飞机，就在737的基础上改造。

机身变得越来越长，引擎越来越重。

由于引擎装置在机尾，为了防止机尾过分下坠于是又装上了MCAS系统，一旦触动就会把机头往下压。

而两架飞机坠毁的原因，都是因为MCAS系统被莫名其妙的触动了。

而一旦被触动，飞行员只有十秒来关闭它，超过十秒就只能等死了。

飞行员们之所以不知道MCAS系统是因为，如果强调MCAS是一项新功能，就需要安排飞行员培训，这一下成本就上去了。

波音公司就向各国航空公司保证，他们的飞行员将不需要模拟训练。

理由是这架飞机跟老机型737区别不大。

不幸的是，就在坠机发生的前一年，狮航还在询问波音公司是否需要额外的训练。

波音公司的回应却是：驾驶MAX机型绝对不需要进行模拟飞行训练。

他们甚至还在邮件中嘲讽，狮航的小心翼翼。

波音公司确实取得了商业成功，他们已经卖出了超过5000架MAX飞机。

这个产品让华尔街的财务业绩达到了波音前所未见的水平，股票价格暴涨。

737MAX本将成为波音公司未来几十年里主要的收入来源。

好日子却在2018年10月狮航的一声巨响中结束了。

众所周知，坠机事故往往十分惨烈，很难有人能在这样规模的灾难中幸存。

而纪录片《一落千丈：波音大调查》中的两起事故，原本完全可以避免，并非人力不可抗的意外，而是系统本身的问题。

飞行员在没有经过训练的情况下，只有十秒死里逃生，狮航飞行员更是连这十秒都不知道……

很难想象全球最大的客机制造商，为了利润做出的如此离谱的隐瞒行为。

这部纪录片恰恰揭示了一个显而易见的道理：

在人命关天的事情上投机取巧，终将不会有好结果。

毕竟生命比什么都珍贵。

*本文作者：RAMA

在这个节点看了这样一部纪录片，无疑是唏嘘的。Netflix在二月份上这部纪录片的时候也一定万万想不到，短短一个月后就在中国发生如此的悲剧。

对我这样一个门外汉来说，这部片子可以算是深入浅出。从两起事故说起，巨大的悲恸引申出来的深刻反思和查证。事故的起因，MCAS程序的由来，波音的历史和“堕落”，以及沉醉在金钱中的杀戮。

当然，篇幅有限，很多细节也并没有一一展开。可是从我一个外行的角度，能透过这部片子略微了解其中之缘由，已经觉得很值得了。

看片的时候一直想到去年大为震撼的“成瘾剂量”。我想，资本都是一样的。在巨大的金钱诱惑下，早已彻底抛弃了所谓良知。这些道德甚至法律在利益面前简直不值一提。正如成瘾剂量中的家族即使破产也并没有“卖出任何一艘游艇”，波音的高管也是同样拿着高额补偿离职身退。在这么多生命面前，什么报应，什么惩罚，都是不存在的。大概，被限制在这一些条条框框下面的，也只有普通人罢了。

以后坐飞机，我会看一下机型。也许是这部片子给我带来的最大变化。

今天下午看了《一落千丈 波音大调查》，算是半部纪录片吧，整部电影是有导向的。

讲述的是波音公司为了竞争市场，升级了737机型，推出了更大更省，让航空公司更有利润空间的波音737MAX，因为设计的改变，波音公司加入了MCAS系统，这个系统会通过传感器的数据以及其他一些操作而被激活，激活后会强制使机头压头，原意是为了飞机在头重尾轻的时候，头仰太高而恢复飞机平衡。而在错误的数据下，会使飞机在平飞的状态下依然被压头，最后俯冲而下。困难的是，狮航失事前，波音甚至没有告知飞行员有这么一个系统，以致于狮航的飞行员在出事时甚至无法自救，且安全系统的权限高于人手操作。

而电影的后半部分提到了更为深层次的原因是资本的影响，使波音从安全、质量至上走向了利润至上，人事管理和文化氛围也发生了变化，从而发生了后续的事情。

整部电影的剧情，节奏都安排得很好，看完后会让大家认为错的都是波音公司，淡化了USA 官方对于设备的监察。有时候想想，哪怕是航空公司和机长，执飞新的飞机，关于飞机的资料来源也是厂家，而如果厂家提供的资料是不完全的，那将是很可怕的事情。而且航空公司和机长也许并没有那样的义务，去解构一台飞机，去那么彻底的了解它。而且是在厂家表示没有大改动的情况下。这个时候，也许更需要上面的监督了。

如同《资本论》那句话：“资本家害怕没有利润或利润太少，就像自然界害怕真空一样。一旦有适应当的利润，资本就大胆起来。如果有百分之十的利润，他就保证到处被使用；有百分之二十的利润，它就活跃起来；有百分之五十的利润，它就铤而走险；为了百分之一百的利润，它就敢践踏一切人间法律；有百分之三百的利润，它就敢犯任何罪行，甚至冒绞死的危险。”

无法想象当时的飞行员是多么的绝望，想起了以前看的《萨利机长》，还记得那个所有空乘在喊Heads down, Stay down的场景。当飞机失事的时候，空乘们也许是最想大家一起活下去的人，只是狮航和埃航最后还是没成功。

其实看这部的原因是因为3月的东航空难事件，而最终的原因，等官方公布吧。

只是有一些原本可以避免的人祸，却没能避免，这比自然灾难更让人觉得难受和生气。终究认为，人命比别的一些东西重要。

本文首发于个人公众号：黑白的解忧杂货铺